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１２時から１３時
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１５時から１６時
１６時から１７時
１７時から１８時
予約の方は②へお進み下さい
①車検価格の問い合わせ
お客様名：
車名（車検証に記載のメーカー）：
車種：
お車が乗用車の方 ＝ 車両重量：
kg
お車が貨物の方（軽トラック・軽バン除く） ＝ 車両総重量：
kg
送信ボタンを押すと警告がでる場合がありますが、ＯＫにして送信して下さい
②車検の予約 （車検証のとおりに入力して下さい） ご面倒でもすべて入力して下さい。
軽自動車の車検証の場合は記載されている順番が異なる部分があります。
今回車検をお受けになる車が、以前も当社で車検をお受けになったことがある場合は、
■■
の部分（ナンバー）だけ
入力して送信して下さい。
自動車の登録番号又は車両番号
登録年月日／交付年月日
初度登録（初度検査）年月
自動車の
種別
用途
自家用・
事業用の別
車体の形状
札幌
函館
室蘭
帯広
釧路
北見
旭川
宮城
仙台
福島
いわき
会津
岩手
青森
八戸
新潟
長岡
長野
松本
諏訪
山形
庄内
秋田
品川
足立
練馬
多摩
八王子
横浜
横浜
川崎
相模
湘南
千葉
成田
袖ヶ浦
野田
柏
習志野
埼玉
大宮
熊谷
所沢
川越
春日部
茨城
水戸
土浦
つくば
群馬
高崎
栃木
宇都宮
那須
とちぎ
山梨
富士山
名古屋
豊橋
三河
岡崎
豊田
尾張小牧
一宮
静岡
浜松
沼津
伊豆
岐阜
飛騨
三重
鈴鹿
福井
石川
金沢
富山
大阪
なにわ
和泉
堺
京都
神戸
姫路
滋賀
奈良
和歌山
広島
福山
鳥取
島根
岡山
倉敷
山口
下関
香川
徳島
愛媛
高知
福岡
久留米
筑豊
北九州
佐賀
長崎
佐世保
熊本
大分
宮崎
鹿児島
沖縄
あ
い
う
え
お
か
き
く
け
こ
さ
し
す
せ
そ
た
ち
つ
て
と
な
に
ぬ
ね
の
は
ひ
ふ
へ
ほ
ま
み
む
め
も
や
ゆ
よ
ら
り
る
れ
ろ
わ
を
Ａ
Ｂ
Ｅ
Ｈ
Ｋ
Ｍ
Ｔ
Ｙ
昭和
平成
年
月
日
昭和
平成
年
月
普 通
小 型
軽自動車
乗 用
貨 物
特 種
二 輪
自家用
箱 型
ｽﾃｰｼｮﾝﾜｺﾞﾝ
バ ン
ｵｰﾄﾊﾞｲ
ダンプ
車 名
乗車定員
最大積載量
車両重量
車両総重量
←入力例 トヨタ
（
）人
（
）kg
← →
( )がない場合は
( )内は空欄で可
kg
（
）kg
車 台 番 号
長さ
幅
高さ
前前軸重／
前軸重
後後軸重／
後軸重
←入力例 A123-123456
cm
cm
cm
kg
kg
型 式
原動機の型式
総排気量又は
定格出力
燃料の種類
型式指定番号
類別区分番号
L
ガソリン
軽油
.
所有者の氏名又は名称
←車検証上の所有者の氏名を入力して下さい
所有者の住所
←車検証上の所有者の住所を入力して下さい
使用者の氏名又は名称
←＊＊＊の時は入力しなくても可
←車検証上の使用者の氏名を入力して下さい
使用者の住所
←＊＊＊の時は入力しなくても可
←車検証上の使用者の住所を入力して下さい
使用本拠の位置
←＊＊＊の時は入力しなくても可
有効期間の満了する日
平成
年
月
日
ご来店される方の情報を入力して下さい。
ご 希 望 の 日 時：平成
年
月
日
午前
午後
時
００
３０
分
来店される方が車検証の名義の方と
同じ
異なる
氏 名：
様
郵便物が届く住所：
送信ボタンを押すと警告がでる場合がありますが、ＯＫにして送信して下さい
送信後、折り返し（２営業日以内）にご連絡いたします。
２日経過しても弊社より返信がない場合は、何らかのトラブルにより受付されていません。
その場合は、もう一度送信して下さい。