ご注文フォーム

　◆◇◆どうぞごゆっくりとご記入ください。◆◇◆
※ご記入途中であってもエンターを押されますと送信となってしまいます。どうぞご了承ください。

　　※※※ フォームからのご注文が送信できない等の場合は、メールｏｒＦＡＸにてご注文ください。※※※　
　その場合、お名前・ご住所・電話番号・郵便番号・ご注文商品・個数・お支払い方法を必ずご記入ください。

※ご入力頂いているパソコンがインターネットセキュリティー（ファイアウォール等）が掛かっている場合
　下記が表示され、オーダーフォームが送信されません。恐れ入りますが、メール等でお願い致します。

FormMail

`Copyright 1995 - 1997 Matt Wright Version 1.6 - Released May 02, 1997 A Free Product of Matt's Script Archive, Inc.`

※メールでご注文頂く際は、必ず下記オーダーフォームの1、3、4、を、お知らせください。

★ご注文のページにお越し頂きありがとうございます。お手数ですが、お申し込み方法のページを
　よく読んで頂き、下記のご注文フォームにご記入ください。よろしくお願い致します。
★通常24時間以内に、ご注文商品とそのお値段に関して当店から確認のメールを返信させて頂きます。

1.　お客様ご連絡先（ご自宅）

お名前:（例：三井　健児）

ふりがな：（例：みつい　けんじ）

郵便番号：（例：510-0232）

住所：（例：三重県鈴鹿市北江島町19-6）

電話番号：（例：0593-88-1714）

Ｅ-mail:（例：darumaya@sun.interq.or.jp）：半角でご記入ください。
　　　　　※メールアドレスは、ご記入後必ずご確認をお願い致します。

2.　ご自宅以外に発送先を指定される方は下記もご記入ください。

お名前：

会社・団体名等：

郵便番号：

住所：

電話番号：

3.　お支払い方法をお選びください。

●どちらかお選びください。
　　　　　代引き（商品受取時にお支払い）　　　　　銀行振込（前払い）　　　　　郵便振替（前払い）

4.　ご注文商品と個数をご記入ください。

　　　ご注文商品リスト　　　　　　　　　　商品番号　　　　　　　　　　　　　　　個数

　　　　（記入例）　　　　　　　　　　（ＳＨ－Ｓ－カオス）　　　　　　　　　　　　　（1）

　　　　　商品1：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　商品2：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　商品3：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　商品4：　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　商品5：　　　　　　　　　　　　　　　

　★Ｚｉｐｐｏオイル￥280・フリント（石）￥105・ウイック（芯）￥200で承っておりますので、ご希望の方は
　　お申し付けください。

5.　通信欄（プレゼント用ラッピング希望、期日指定、その他特別なリクエストのある方
　　ご記入ください。）

　　　

※必ず1・3・4は、ご記入ください。

　★送信ボタン★
　　　　準備はよろしいですか。それでは、「送信ボタン」を一度だけクリックしてください。
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（※送信までに時間がかかる場合がございます。画面が変わるまでしばらくお待ちください。下記参照）

※フォームご送信後、２４時間経っても返信(確認）メールが届かない場合は
　恐れ入りますがメール等にてお知らせください。メールｏｒＦＡＸｏｒＴＥＬ（0593-88-1714）　　　　　　

※上記の送信完了画面が表示されない場合は送信せれておりませんので、恐れ入りますが
　　もう一度フォームをお送り頂くかメールまたはＦＡＸにてお願い致します。

　*お買い上げありがとうございました。*

Zippo　Shop　DARUMAYA

　

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