ダイエット相談問診票

★あてはまるものを選び 印をお付け下さい。複数可、20項目以下にする。

１ 体 格	筋肉質　　　　 やせ型　　 中肉型　　　　 水肥り　　　　　 脂肪肥り
２ 体 質	かぜひきやすい　冷え症　　 アレルギー体質 アザが出来やすい 黄疸症　　被害妄想 感情の高揚　　　不安である 性欲不振　　　 顔面蒼白　　　　 ひきつけ　元気がない 憂うつ　　　　　幻覚　　　 妄想　　　　　 拒食　　　　　　 幻 聴
３熱と汗	微熱　　　　　　高熱　　　 寒気がする　　 熱と寒気が交互にくる　　　　　寝汗をかく 発熱　　　　　　発汗多い
４疲労度	疲れひどい　　　疲れ軽い　 精力減退　　　 疲れやすい　　 寝覚めが悪い 　脱力感
５ 血 圧	普通　　　　　　高い　　　 低い　　　　　 下がらない　　 貧血 （最近の血圧が判っていればお書き下さい最高： ﾐﾘ・最低： ﾐﾘ）
６ 浮 腫	全身むくみ 　 手　　 足　　 顔　　 目　　 弾力(有) 弾力(無)　 心拍数不安定 リンパ節腫
８ 大 便	出る　　　 出ない　　 便秘気味　　 下痢気味　 残便感
９ 小 便	多い　　　 少ない　　 普通　　 残尿感　　 出渋る　　 排尿痛　　 血尿　 糖尿 タンパク尿 膿が出る　 寝小便　 膀胱痛　　 排尿異常　 尿のにごり 頻尿
10 頭	頭痛　　　　頭重　　　 のぼせ　　 めまい　 立ちくらみ　 フケが多い　 意識障害 麻痺発作　　失語症　　 赤ら顔　　 髪が白くなる　　 忘れっぽくなる　　　脱毛症
15 咳 痰	咳が強い　　顔を赤くして咳込む　　　痰が切れにくい　　　 血が混ざる
16胸脇肩	こり(背)　　こり(首筋) 胸痛　　　 胸苦しい 胸がつかえる 背中が冷える 背中が熱い　右肩こり　 背中の圧迫感
17 心 臓	息切れ　　　呼吸困難　　　 動悸　　　 心悸高進　　 息が詰まる　　 背中の圧迫
18 胃 腹	もたれる　　つかえる　　　胃痛　　　　むかつき　　 吐気　　　　　 胸やけ ゲップ　　　水がたまる　　食欲不振　　腹に力がない　　　　　　　　　 シコリが有る 下腹部が張る脇腹が張って重苦しい　　　 　腹痛　　　　 ガスがたまる　 右上腹部の痛み 空腹感　　　多食　　　　　空腹時の鋭い痛み　　　　　　腹鳴　　　　 　吐血 みぞおちの痛み 　　　　　　　胃重
23婦人科	生理順調　　生理不順　　　 不妊症　　　　生理痛強　 おりもの有　 乳房のはれ 乳房のしこり月経過多　　　 不正出血　　　無月経

★証判定表

　　　　　　　ダイエット方法。
1.　　漢方によるダイエット
2.　1０日で平均５.2ｋｇ減量のレモンダイエット
3.　プロテイン主体のウエイトコントロールシステム（今欧米で一番人気）
4.　上記との併用によるダイエット

★あなたの日常についてお伺い致します。

職業:
身長: ｃｍ　　　　　体重： ｋｇ
最終的に目標としたい体重　　　： ｋｇ
どの位の期間で痩せたいですか？： できるだけ早く　　 ゆっくりでも可
今まで最高に重かった時の体重　： ｋｇ　その時期：

体重の推移（具体的に）：

太ったあるいは太っている原因として考えられるもの（複数可）：
１． 全体的にやっぱり食べた（食べている）　２． 間食が多い
３． ストレスで食べた　　　　　　　　　　　４． アルコールが多い
５． 運動不足　　　　　　　　　　　　　　　６． 代謝が落ちている
７． 身体が冷える　　　　　　　　　　　　　８． 身体がむくむ

仕事内容:
１． 事務関係でほとんど座りっぱなし
２． 立ったり座ったり　　　　　　　　　３． 立ち仕事
４． 肉体労働　　　　　　　　　　　　　５． その他

現在の（普段の）食事スタイル：
朝　１． ご飯またはパン及びおかずもしっかり食べる
　　２． 食べたり食べなかったり　　　　　　３． 牛乳くらい
　　４． その他　　　　　　　　　　　　　　５． 食べない

昼　１． 弁当、定食類をしっかり食べる　　　２． 麺類が多い
　　３． その他　　　　　　　　　　　　　　４． 食べない

夜　１． 昼より少ない　　　　　　　　　　　２． 昼と同じくらい
　　３． 昼よりやや多い　　　　　　　　　　４． 昼よりだいぶ多い
　　５． ほとんど食べない　　　　　　　　　６． その他

間食１． 食べない　　２． 若干食べる　　 ３． 大分食べる

アルコール：
　　１． 全く飲まない
　　２． つき合い程度　　　 週に 回
　　３． ほぼ毎日　　　　どのくらい

たばこ： 吸わない　　　 　　１日 本くらい　

ダイエット経験：
　　１． ダイエットの経験は全く無い　　　２． 自己流で何回か経験あり
　　３． ダイエット食品や薬での経験あり　４． その他の方法で経験あり

ダイエットに関して、現在はどのような意識ですか：
　　１． 食事制限をしても頑張って目標達成したい。
　　２． 食事に全体量を控えるなどして注意することは出来る。
　　３． 食事に関しては今まで通りして、薬だけで痩せたい。

運動に関して：
　　１． 定期的に運動している。
　　２． たまに運動している。
　　３． ほとんど運動しない。

日常生活でストレスを意識しますか：
　　１． 常に感じている
　　２． 時々感じる
　　３． あまり感じない

ストレス解消のために食べたり、アルコールを飲んだりしますか：
　　１． かなりある
　　２． 他の方法で解消する

過去の病歴、ダイエット等で現在疑問、質問、お悩みの疾患があれば詳しく書いてください：