健康診断表

★あてはまるものを選び 印をお付け下さい。複数可、20項目以下にする。

１ 体 格	筋肉質　　　　 やせ型　　 中肉型　　　　 水肥り　　　　　 脂肪肥り
２ 体 質	かぜひきやすい　冷え症　　 アレルギー体質 アザが出来やすい 黄疸症　　被害妄想 感情の高揚　　　不安である 性欲不振　　　 顔面蒼白　　　　 ひきつけ　元気がない 憂うつ　　　　　幻覚　　　 妄想　　　　　 拒食　　　　　　 幻 聴
３熱と汗	微熱　　　　　　高熱　　　 寒気がする　　 熱と寒気が交互にくる　　　　　寝汗をかく 発熱　　　　　　発汗多い
４疲労度	疲れひどい　　　疲れ軽い　 精力減退　　　 疲れやすい　　 寝覚めが悪い 　脱力感
５ 血 圧	普通　　　　　　高い　　　 低い　　　　　 下がらない　　 貧血 （最近の血圧が判っていればお書き下さい最高： ﾐﾘ・最低： ﾐﾘ）
６ 浮 腫	全身むくみ 　 手　　 足　　 顔　　 目　　 弾力(有) 弾力(無)　 心拍数不安定 リンパ節腫
７ 睡 眠	眠れる　　 不眠　　　 眠い
８ 大 便	出る　　　 出ない　　 便秘気味　　 下痢気味　 残便感
９ 小 便	多い　　　 少ない　　 普通　　 残尿感　　 出渋る　　 排尿痛　　 血尿　 糖尿 タンパク尿 膿が出る　 寝小便　 膀胱痛　　 排尿異常　 尿のにごり 頻尿
10 頭	頭痛　　　　頭重　　　 のぼせ　　 めまい　 立ちくらみ　 フケが多い　 意識障害 麻痺発作　　失語症　　 赤ら顔　　 髪が白くなる　　 忘れっぽくなる　　　脱毛症
11 目	充血　　　　まぶしい　 涙が出る　 かすむ　　　痛む　　 　　　目ヤニが多い 視力減退　　中心部が見にくい　　 　　視力障害　　白く濁っている 視野が狭い 黒目の白濁　目が重い　 眼精疲労　 眼底出血　　目がかゆい
12 耳 鼻	耳鳴り　　　耳だれ　　 耳痛　　　 難聴　　 鼻汁　　　　 鼻づまり　　 鼻痛 鼻血　　　　耳が詰まった感じ　　　　 くしゃみ
13口舌唇	かわく　　　口臭　　　 口が苦い　 白舌　　 のどの渇き 小さな水泡　粘膜のはれ 浅い潰瘍　 口内痛　 歯肉出血
14 咽 喉	つまる感じ　異物感　　 声がれ　　 扁桃腺がはれやすい　 泡のような痰 　 ゼイゼイ
15 咳 痰	咳が強い　　顔を赤くして咳込む　　　痰が切れにくい　　　 血が混ざる
16胸脇肩	こり(背)　　こり(首筋) 胸痛　　　 胸苦しい 胸がつかえる 背中が冷える 背中が熱い　右肩こり　 背中の圧迫感
17 心 臓	息切れ　　　呼吸困難　　　 動悸　　　 心悸高進　　 息が詰まる　　 背中の圧迫
18 胃 腹	もたれる　　つかえる　　　胃痛　　　　むかつき　　 吐気　　　　　 胸やけ ゲップ　　　水がたまる　　食欲不振　　腹に力がない　　　　　　　　　 シコリが有る 下腹部が張る脇腹が張って重苦しい　　　 　腹痛　　　　 ガスがたまる　 右上腹部の痛み 空腹感　　　多食　　　　　空腹時の鋭い痛み　　　　　　腹鳴　　　　 　吐血 みぞおちの痛み 　　　　　　　胃重
19 腰	冷える　　 ほてる　 しびれる　　 むくむ　　 腰痛
20 手	冷える　　 ほてる　 しびれる　　 むくむ　　 筋肉痛　　 関節痛　　 麻痺 脇の下の悪臭
21 足	冷える　　 ほてる　 しびれる　　 むくむ　　 筋肉痛　　 関節痛　　 麻痺 ふくらはぎの痛み
22皮　膚	ジンマ疹　　湿疹　　 水虫　　　 にきび　　 たむし　　 しみ　　　 小水泡 乾燥　　　　 歯肉炎　 皮下出血 　かゆみ　　 かぶれ　　 いぼ　　　 割れ目 指紋が無くなる 　　　　　化膿
23婦人科	生理順調　　生理不順　　　 不妊症　　　　生理痛強　 おりもの有　 乳房のはれ 乳房のしこり月経過多　　　 不正出血　　　無月経
24陰肛門	かゆい　　　痛い　　　　　 ただれている　痔ろう　　 切れ痔　　　 いぼ痔 脱肛　　　　 性交不能

★今何が一番困っているのか!!。　治したい症状・病名を具体的にお書き下さい。(いつ頃からどのような症状なのか)必ず記入して下さい。

★あなたの日常についてお伺い致します。

職業：

身長： ｃｍ　　　体重： ｋｇ

病歴：

薬歴：

★証判定表